Le Zona

Le zona est une maladie infectieuse provoquée par la réactivation du virus Varicella Zoster (human herpes virus 3). Le virus responsable de la varicelle contractée dans l’enfance, infecte les ganglions nerveux sensoriels. Il y reste à l’état latent pendant de nombreuses années. Réactivé à la faveur d’une baisse de l’immunité (âge avancé, médicaments, stress, cancer, HIV, etc.), il se manifeste sous la forme d’un zona, soit une dermatose caractérisée par une éruption cutanée vésiculaire dans le territoire de distribution d’un nerf sensitif. Souvent précédées de prodromes (céphalées, fatigue, fièvre, nausées, paresthésies, douleur), les lésions cutanées apparaissent par poussées successives, sous forme de placards papuleux rouges, de grappes de vésicules et de lésions croûteuses qui disparaissent habituellement en quelques semaines. L’absence occasionnelle d’éruption cutanée (Zoster Sine Herpete) complique le diagnostic.

Contrairement à la varicelle où le prurit est prédominant, le zona se caractérise par des douleurs à caractère de coup de couteau, de brûlures, de piqûres et de décharges électriques qui peuvent être très intenses. La douleur est souvent associée à une allodynie et une hyperalgésie dans les zones concernées ¹.

Les zonas surviennent le plus souvent au niveau du thorax (50-60%), dans la région cervicale (10-20%), au niveau de la face (10-20%), dans les régions lombaire (5-10%) et  sacrée (<5%).

L’éruption cutanée est unilatérale, s’étend sur plusieurs dermatomes dans 20% des cas, et ne franchit pratiquement jamais la ligne médiane. L’atteinte simultanée de plusieurs dermatomes non contigus n’apparaît généralement que chez des patients immuno-déprimés.  De même la dissémination du virus dans les organes profonds (poumon, cerveau, foie) ne se voit en principe que chez les sujets fragilisés mais s’associe  à un taux de mortalité d’environ 10%.

Le zona ophtalmique reflète l’atteinte de la première branche du nerf trijumeau (V1) : les lésions cutanées recouvrent l’hémiface, du sommet du front à l’aile du nez (signe de Hutchinson), l’atteinte oculaire est visible au niveau de la cornée, de la conjonctive et de l’uvée.

La réactivation du varicella zoster virus dans le ganglion géniculé (zona otitique) entraîne une atteinte du nerf facial, pouvant provoquer une paralysie faciale. Les douleurs et l’éruption cutanée apparaissent dans la zone d’innervation sensitive du nerf facial (zone de Ramsay-Hunt), soit la face postérieure du conduit auditif externe, le tympan, la conque et les deux tiers antérieurs de la langue.

L’incidence de zona augmente avec l’âge : elle est de 0.3% chez les patients de moins de 50 ans,  0,5% entre 60 et 70 ans,  0.7% entre 70 et 80 ans à 1% chez les patients de plus de 80 ans. Le zona n’est pas transmissible. Cependant, le liquide contenu dans les vésicules est très contagieux et peut provoquer la varicelle chez une personne qui ne l’a jamais contractée, soit environ 5% de la population adulte. Le taux de récidive du zona est extrêmement faible chez les patients en bonne santé,  mais avoisine 6% chez les patients immuno-supprimés. Les récents vaccins pédiatriques contre la varicelle semblent protéger les patients contre l’apparition d’un zona à l’âge adulte. Un vaccin viral vivant atténué contre le zona est disponible depuis plusieurs années pour les personnes de plus de 50 ans. Il ne garantit pas une protection individuelle totale et la population de patients à risque susceptibles d’en profiter n’a jamais été clairement identifiée.  De ce fait, la vaccination de routine des personnes de plus de 50 ans reste actuellement controversée.

Le traitement du zona est principalement symptomatique : il vise la guérison de l’éruption cutanée et le contrôle des douleurs.

• Les solutions de sulfate d’aluminium et d’acétate de calcium (Domeboro^®) en application locale accélèrent le séchage des vésicules.
• Une antibiothérapie per os est prescrite uniquement en cas de surinfection, le plus souvent staphylococcique.
• Il est recommandé d’administrer un traitement antiviral précoce (< 72h après l’éruption cutanée) à tous les patients pendant une semaine. Les différents antiviraux per os ont une efficacité comparable : Acyclovir (Zovirax^®) 800 mg 5x/j, Valaciclovir (Zelitrex^®, Valtrex^®) 1 g 3x/j, Famciclovir (Oravir^®, Famvir^®) 500 mg 3x/j ou Brivudin (Brivex^®) 125 mg 1x/j.
• L’administration de corticoïdes n’est pas indiquée dans le zona, hormis lors des complications oculaires majeures du zona ophtalmique (nécrose rétinienne). Outre leurs effets secondaires, il n’est pas exclu que l’administration de corticostéroïdes favorise la dissémination du virus varicella zoster.
• Les antalgiques de niveau II et les opiacés sont utiles lors de la phase aigüe en cas de douleurs modérées ou sévères.
• L’administration de médicaments adjuvants, antidépresseurs tricycliques ou antiépileptiques, est indiquée dans les cas de névralgie herpétique aiguë.
• Lors de douleurs aiguës réfractaires aux traitements médicamenteux, les blocs nerveux représentent une option temporairement efficace: bloc stellaire en cas d’atteinte faciale, injection épidurale d’anesthésiques locaux et de corticoïdes dans les atteintes thoraciques, abdominales ou des membres inférieurs.

Epidémiologie de la névralgie post-herpétique

Complication fréquente du zona, la névralgie post-herpétique (NPH) est l’exemple-type de la douleur neuropathique. Elle est définie par une douleur  (VAS > 3), persistant trois mois après la guérison de l’éruption cutanée. Dans la population générale, elle accompagne 10 à 15% des zonas, alors qu’elle est présente chez plus de 50% des patients âgés (> 60 ans). Parmi les facteurs de risque avérés de développer une NPH, on relève notamment l’intensité des douleurs lors de l’éruption cutanée, l’âge avancé et les localisations thoracique et ophtalmique ². La sévérité de l’éruption cutanée et la présence de prodromes sont des facteurs de risque probables alors que le rôle préventif du traitement antiviral ou des blocs nerveux reste controversé. Aucune étude n’a mis en évidence l’utilité des corticoïdes dans la prévention de la NPH.

Physiopathologie de la névralgie post-herpétique

La physiopathologie de la NPH implique vraisemblablement des mécanismes centraux et périphériques. La réplication du virus entraîne une réaction inflammatoire au niveau des nerfs périphériques, des racines dorsales, des ganglions spinaux et de la moelle épinière, accompagné d’une libération de médiateurs pro-inflammatoires (TNF-alpha, la substance P). Ces réactions provoquent une atrophie de la corne postérieure, une fibrose des ganglions spinaux postérieurs ainsi que la dégénérescence des corps cellulaires et des axones des afférences primaires. Ces modifications peuvent expliquer un tableau clinique disparate, associant une hypoesthésie secondaire à la perte d’innervation cutanée, des troubles de la sensibilité pallesthésique dus à la perte non-uniforme de fibres nerveuses entrainant une discrimination sensorielle altérée et des douleurs de désafférentation.

Présentations cliniques de la névralgie post-herpétique

Les patients décrivent généralement des douleurs lancinantes, des brûlures, des piqûres, des lancements ou des chocs électriques, présentes de manière intermittentes ou continue.  Plus de 90% des patients présentent une hyperalgésie ainsi qu’une allodynie mécanique et thermique dans les dermatomes atteints. Les dermatomes adjacents révèlent souvent une hypoesthésie. Les troubles du sommeil et de l’humeur associés influencent négativement la qualité de la vie des patients.

Traitements médicamenteux de la névralgie post-herpétique

Le choix thérapeutique doit prendre en compte l’état de santé, les comorbidités, les traitements médicamenteux en cours et l’état cognitif du patient, particulièrement lorsqu’il est très âgé. Pour rappel, l’efficience d’une molécule est évaluée par son number needed to treat (NNT), à savoir le nombre de patients qu’il faut traiter pour qu’un patient bénéficie du traitement. La valeur du NNT est calculé pour des conditions particulières et dépend donc entre autres de la nature de la maladie traitée et de l’ampleur de l’effet thérapeutique recherché. En pharmacothérapie antalgique, on considère généralement qu’une diminution de 30% des douleurs est cliniquement significative et qu’une molécule est efficace dans une indication donnée lorsque son NNT est égal ou inférieur à 5.

Antiépileptique

La gabapentine et la prégabaline ont une action antalgique dans la NPH, avec un NNT de 4.4 et de 4.9 respectivement ³. Les posologies doivent être adaptées à la fonction rénale. Parmi les effets secondaires les plus courants figurent la somnolence, les vertiges  et les oedèmes des membres inférieurs.  Les interactions médicamenteuses sont relativement limitées et sous réserve des aspects cognitifs, la gabapentine et la prégabaline sont utiles en gériatrie.

Antidépresseurs

Les antidépresseurs tricycliques ont un effet antalgique dans la NPH, leur NNT se situant entre 1.6 et 4.2 ³. Ils ont néanmoins des effets secondaires limitant leur utilisation chez les patients âgés : hypotension orthostatique, troubles de la conduction cardiaque ou effets anticholinergiques susceptibles d’aggraver des troubles cognitifs. Les antidépresseurs tricycliques de type amines secondaires (nortriptyline, désipramine) sont mieux tolérés et tout aussi efficaces que les amines tertiaires (amitriptyline, imipramine). Les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (SNRIs) comme la duloxétine (Cymbalta^®) sont mieux supportés que les antidépresseurs tricycliques. La venlafaxine (Effexor^®) est également efficace. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (SSRIs) ne sont pas ou que peu efficaces dans la NPH.

Opiacés

Parmi les opioïdes forts, l’oxycodone, la morphine et la méthadone sont les molécules les mieux étudiées dans cette indication, avec un NNT moyen de 2.7. En dépit d’un NNT relativement favorable (4.8 dans la NPH ³), le tramadol ne doit pas être utilisé en association avec les antidépresseurs tricycliques en raison du risque de syndrome sérotoninergique.

Toutefois, le développement rapide de tolérance avec les opiacés quels qu’ils soient, fait que ces médicaments ne doivent pas être administrés au long cours et leur prescription ne devrait pas dépasser quelques semaines.

Antagonistes des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA)

Ni le dextrométhorphane ni la mémantine n’ont démontré d’efficacité supérieure au placebo dans les études à disposition sur la NPH ³.

Traitements topiques : lidocaïne ou capsaïcine

Les patchs et pommades sont généralement dénués d’effets secondaires systémiques et d’interactions médicamenteuses. Ils sont par conséquent particulièrement intéressants chez le patient âgé. Leur utilisation est toutefois limitée par l’état cutané et l’étendue des zones à couvrir. Les patchs de lidocaïne 5% (Neurodol^®) sont recommandés en première intention (NNT 2). L’application de capsaïcine 8% (Qutenza^®) est efficace dans la NPH, avec un NNT entre 7 et 12 selon les études ⁴. La manipulation des emplâtres de capsaïcine hautement concentrée nécessite des précautions qui font que ce traitement est en général proposé en milieu hospitalier. L’application peut être renouvelée à intervalle de 3 mois selon l’évolution des symptômes.

Lidocaïne intraveineuse

Bien qu’évaluée dans plusieurs études randomisées contrôlées, la perfusion intraveineuse de lidocaïne (jusqu’à 5 mg/kg en deux heures) n’a démontré aucune supériorité par rapport au placebo. Elle n’a donc pas sa place dans le traitement de la NPH ³.

Toxine Botulique A

L’injection locale et périphérique de toxine botulique A (BTX-A) entraîne une réduction de la libération de différentes substances impliquées dans la régulation de la nociception et de l’inflammation (glutamate, substance P, peptide relié au gène calcitonine (calcitonin gene–related peptide ou CGRP)). Des études, dont plusieurs randomisées et contrôlées par placebo, ont récemment évalué l’efficacité de l’administration de BTX-A, sous forme de 20 et 190 UI fractionnées en de nombreuses injections intradermiques réparties en échiquier dans la zone douloureuse ^5,6. Les douleurs, le sommeil et la qualité de la vie s’améliorent significativement, peu de temps après l’administration, et ce bénéfice peut durer pendant 2 et 4 mois.

Antagonistes sélectifs des récepteurs type 2 de l’angiotensine II

Il est démontré que les récepteurs de l’angiotensine II type 2 (AT₂R) sont exprimé par les neurones sensitifs (nociceptifs) chez l’homme comme chez le rongeur. L’administration d’antagonistes sélectifs des récepteurs AT2R a produit des effets analgésiques dans des modèles animaux de douleurs neuropathiques.  Cette nouvelle piste de traitement a été étudiée dans la NPH par une étude de phase II, randomisée et contrôlée par placebo. Une diminution modeste mais significative de l’intensité des douleurs a été observée après 28 jours ⁷.

Injection épidurale

Si les injections épidurales d’anesthésiques locaux et de corticoïdes ont démontré leur efficacité dans les douleurs aiguës du zona, aucune évidence ne parle en faveur d’un effet durable en cas de NPH.

Injection intrathécale

L’injection intrathécale de méthylprednisolone (4 injections hebdomadaires de 60 mg) a été décrite dans une étude japonaise ⁸, portant sur 270 patients atteints de NPH (à l’exclusion des nerfs crâniens). L’effet antalgique était excellent (NNT 1.1). Ces résultats n’ont toutefois pas pu être répliqués jusqu’à ce jour ⁹. L’injection intrathécale de méthylprednisolone comportant des risques non négligeables d’arachnoïdite, de radiculite lombaire, de myélite transverse ou encore de méningite aseptique, cette approche n’est pas recommandée en l’absence d’études supplémentaires.

Traitements non-médicamenteux de la névralgie post-herpétique

Acupuncture

Les effets bénéfiques de l’acupuncture dans la NPH ont été décrits dans plusieurs séries ou rapports de cas. Les études contrôlées comparant l’acupuncture au placebo ne montrent aucune différence en terme d’analgésie.  Dès lors ce traitement ne peut pas être recommandé actuellement.

Cryothérapie

La cryothérapie, principalement au niveau des nerfs intercostaux, a été évaluée dans plusieurs études ^10,11. Les résultats à moyen terme sont décevants à l’exception d’une étude faisant état d’une amélioration significative des douleurs à trois mois chez plus de 50% des patients ¹¹. Plus récemment, la vaporisation répétée d’azote liquide pendant 30 secondes sur le dermatome atteint (à une distance de 15 cm) a été décrite chez 47 patients avec un résultat jugé bon ou excellent dans 94% des cas après une moyenne de 4.9 séances hebdomadaires ¹².  Ce résultat reste à confirmer par d’autres travaux.

Stimulation médullaire et stimulation périphérique sous-cutanée

Dans deux études rétrospectives de 10 et 28 patients, l’efficacité à moyen et long terme de la stimulation médullaire était respectivement de 60% et 82% ^13,14. Des petites séries de stimulation périphérique sous-cutanée dans le territoire du nerf trijumeau décrivent la technique comme efficaces ^15,16.

Toutefois, les techniques de neuromodulation sont souvent limitées dans la NPH en raison du déficit sensoriel que l’on retrouve chez la majorité des patients.

Références

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